1型糖尿病

概要

「若年者の急激な口渇・多尿・体重減少は、1型糖尿病とDKAを疑え」

インスリンの絶対的欠乏により、細胞が「飢餓状態」に陥る緊急性の高い疾患です。

症状：なぜその症状が出るのか？

臨床現場で「なぜ？」と聞かれた際に即答できるよう整理します。

典型症状

口渇・多飲・多尿： 血糖上昇 → 尿糖排泄による浸透圧利尿 → 脱水。

体重減少・易疲労感： インスリン不足で糖をエネルギーとして利用できず、脂肪や筋肉を分解（異化亢進）するため。

重要な随伴所見・身体診察

脱水所見： 皮膚・口腔粘膜の乾燥、頻脈、低血圧。

高血糖の影響： 視力低下（水晶体の浸透圧変化）、易感染性。

【赤旗サイン】重症・緊急（DKAの疑い）

以下の所見があれば、ただちに救急対応（バイタル安定化）へ移行します。

消化器症状： 悪心・嘔吐、腹痛（偽性腹膜炎）。

呼吸・意識： Kussmaul呼吸（代償性の深大呼吸）、呼気アセトン臭（甘酸っぱい臭い）、意識障害。

検査値の異常：動脈血pH ≤ 7.30、HCO3- ≤ 18 mEq/L、ケトン体増加。

非典型的なプレゼンテーション

緩徐進行（SPIDDM）： 発症時にケトーシスがなく2型に見えるが、数年かけてインスリン依存状態へ進行する。

成人発症： 「1型＝子供」という先入観は禁忌。体型だけで判断せず、自己抗体を測定すること。

診断：ステップバイステップの臨床推論

ステップ1：まず疑う状況

急激な高血糖症状（数日〜数週間単位）。

小児〜若年の新規発症、または成人での急激な悪化。

原因不明の腹痛や嘔吐がある場合。

ステップ2：鑑別診断

DKA（糖尿病ケトアシドーシス）： 最優先。

HHS（高浸透圧高血糖状態）： 高齢の2型に多いが鑑別必須。

免疫チェックポイント阻害薬（ICI）関連： 近年増加中。劇症1型様の経過をたどる。

ステップ3：初期検査（まずやるべきこと）

血糖・尿中/血中ケトン： ケトーシスの確認。

血液ガス分析： アシドーシスの評価(pH, HCO3-, Anion Gap)。

電解質： K+の値は治療開始前に必ず把握する。

ステップ4：確定診断（1型の証明）

膵島関連自己抗体： GAD抗体、IA-2抗体、ZnT8抗体などが陽性。

内因性インスリン分泌： Cペプチド（CPR）低下（空腹時血清CPR < 0.6 ng/mLが目安）。

劇症1型はHbA1cが正常（発症が急激すぎて上昇が間に合わない）。

治療：初期対応と長期管理

急性期対応（DKA治療の鉄則）

輸液（最優先）： 生理食塩水で循環血液量を確保。

インスリン少量持続静注： 血糖を急激に下げすぎないよう調整。

カリウム（K+）管理： インスリン投与でKが細胞内へ移動し、低K血症による不整脈を来すため、慎重に補充。

Note: 重炭酸（メイロン）によるアシドーシス補正は、原則として行わない。

維持期管理

強化インスリン療法： 基礎（持効型）＋ 追加（速効型）の多回注射。

デバイスの活用： CGM（持続血糖測定）やインスリンポンプ（CSII）。

患者教育（シックデイルール）

「自己判断でインスリンを中止しない」： 食事が摂れなくても、基礎分泌分やストレスによる血糖上昇分が必要。