感覚障害と病変部位｜温痛覚・振動覚・位置覚の分布と交叉を追う

「右脚の感覚が鈍い」という訴えには、触れたことが分からない、痛みを感じにくい、足の位置が分からないなど、異なる内容が含まれます。病変部位を考えるには、何の感覚が、どの範囲で、どちら側に変わっているのかを分けて記録します。

種類・左右・境界を同じ条件で比べる

痛覚・温度覚、振動覚、関節位置覚などを目的に応じて調べます。検査の説明が伝わり、覚醒や注意が保たれているかを先に確認します。痛み、皮膚の状態、聞こえや言語理解も結果へ影響するため、反応の悪さをそのまま感覚路の障害としません。

左右差、遠位と近位、顔面と体幹・四肢を比べ、変化する境界を記録します。鋭利な物や熱い物を自己判断で使う検査は避け、実習では指導者のもとで安全な方法を用います。突然の片側のしびれや脱力、言葉の異常などが現れた場合は、脳卒中を含む緊急評価が必要です。

後索と前外側系では、交叉する場所が違う

ここでは体幹・四肢の意識に上る感覚路を整理します。顔面の感覚は三叉神経系として別に追います。

後索では、下肢由来の線維は主に内側の薄束、上肢由来は外側の楔状束を通ります。延髄の薄束核・楔状束核で中継した後に交叉し、視床を経て大脳皮質へ進みます。「感覚路は脊髄へ入ったらすぐ全部交叉する」という覚え方では説明できません。

左後索の病変なら、どちらの位置覚が変わるか

編集部作成の例として、左胸髄の後索が局所的に障害されたと仮定します。左下肢からの位置覚の情報は、まだ延髄で交叉する前なので、左後索を上行しています。したがって、病変より下の左側の振動覚・位置覚の低下を考えます。

一方、左の前外側系を上行する温痛覚の情報は、より尾側で脊髄内の交叉を終えた右側由来です。片側脊髄病変で、同側の振動覚・位置覚低下と、対側の温痛覚低下が組み合わさる理由になります。実際の病変は広がりがさまざまで、典型的な組合せが全部そろうとは限りません。

温痛覚の境界と病変高位は、完全には一致しない

温痛覚の一次線維は脊髄へ入った後、Lissauer路を上下して中継し、二次線維も一定の広がりをもって交叉します。このため、脊髄視床路の障害による対側の感覚低下は、病変より数髄節下から目立つことがあります。

感覚が変わる線を見つけても、その皮膚分節をそのまま画像の病変高位へ置き換えません。筋力、腱反射、膀胱直腸機能、画像などと対応させて評価します。触覚には複数の伝達経路があるため、軽い触覚が保たれることだけで後索や前外側系の障害を除外できません。

分布から末梢・脊髄・脳を比べる

これらは候補を絞る分布であり、確定基準ではありません。立体認知や皮膚書字覚などを調べる場合も、基本の感覚、注意、理解が保たれていることが前提です。位置覚が分からない状態で物を同定できなくても、それだけで頭頂葉の障害とは判断できません。記録では観察した範囲と、そこから推定した部位を別々に書きます。

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