アルツハイマー型認知症は、脳内にアミロイドβやタウタンパク質が蓄積し、大脳皮質や海馬の神経細胞が脱落・萎縮することで進行性の認知機能障害をきたす疾患である。認知症の中で最も頻度が高く、近時記憶障害(物忘れ)から発症し、見当識障害や実行機能障害が進行する。
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中核症状:近時記憶障害(同じことを何度も聞く、置き忘れ)、見当識障害(道に迷う、日付がわからない)、実行機能障害(料理の手順がわからなくなる)、失語・失行・失認。
BPSD(行動・心理症状):徘徊、物盗られ妄想、幻覚、抑うつ、暴言・暴力、昼夜逆転。(※患者の性格や環境によって出現が異なる)
初期評価
問診、認知機能検査(HDS-R:長谷川式簡易知能評価スケールやMMSEなど)で近時記憶や見当識の低下を確認する。
検査
頭部MRI・CTで『海馬・側頭葉・頭頂葉を中心とする脳萎縮(側脳室の拡大、シルビウス裂の拡大)』。脳血流SPECTで『後部帯状回および楔前部、頭頂・側頭葉の血流低下』を確認。脳脊髄液検査でアミロイドβ42の低下とリン酸化タウの上昇。
治療方針
進行を遅らせるための薬物療法と、環境調整などの非薬物療法を組み合わせる。
薬物療法(中核症状に対して):アセチルコリンエステラーゼ阻害薬(ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン)や、NMDA受容体拮抗薬(メマンチン)。近年、アミロイドβに対する抗体薬(レカネマブなど)が早期アルツハイマー病に対して承認された。
BPSDに対するケア:患者の不安を取り除く対応、環境調整、必要に応じて少量の非定型抗精神病薬や漢方薬(抑肝散など)を用いる。
病態
アミロイド前駆タンパク質の代謝異常により、アミロイドβペプチドが細胞外に沈着(老人斑)、リン酸化タウタンパク質が細胞内に蓄積(神経原線維変化)し、神経細胞死を引き起こす。アセチルコリン神経系の機能低下が著しい。
試験・臨床での重要ポイント
国試やCBTでは「近時記憶障害(取り繕いや振り返り徴候を伴う)」、「見当識障害(時間→場所→人の順に障害される)」、画像検査での「海馬・側頭葉・頭頂葉の萎縮」、SPECTでの「頭頂・側頭葉の血流低下」が超頻出。また、中核症状(記憶障害など)とBPSD(周辺症状:徘徊、妄想、抑うつなど)の区別が重要。
覚え方・コツ
「アルツハイマーは『新しいことが覚えられない(近時記憶障害)』から始まる!脳のゴミ(アミロイドβ・タウ)が溜まって海馬が縮む。昔のことはよく覚えていて、作り話で取り繕うことが多い。コリンエステラーゼ阻害薬で進行を遅らせる!」
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CIDPは、自己免疫学的機序により、末梢神経のミエリン鞘(髄鞘)が慢性的に破壊(脱髄)される疾患。ギラン・バレー症候群(GBS)と類似の病態だが、2ヶ月以上かけて進行、または再発と寛解を繰り返す点で異なる。ステロイドが第一選択となる。
神経線維腫症1型(von Recklinghausen病:レックリングハウゼン病)は、第17染色体にあるがん抑制遺伝子(NF1遺伝子)の変異によって生じる常染色体顕性(優性)遺伝疾患。カフェ・オ・レ斑と多発する神経線維腫を特徴とし、全身の多彩な合併症を伴う。
三叉神経痛は、顔面の感覚を司る三叉神経(第V脳神経)が、脳幹からの出口付近で血管(主に上小脳動脈)に圧迫されることで、顔面に突発的で激しい「電撃痛」を繰り返す疾患。抗てんかん薬であるカルバマゼピンが特効薬となる。
ビタミンB1(チアミン)の欠乏により、糖代謝が障害されてATPが産生できなくなり、末梢神経障害や心不全、中枢神経障害をきたす疾患。心不全を伴う「湿性脚気」、末梢神経障害主体の「乾性脚気」、そしてアルコール依存症等に合併する中枢神経障害「Wernicke(ウェルニッケ)脳症」が有名。