リンパ脈管筋腫症（LAM）

症状

• 労作時息切れ（進行性の呼吸困難）

• 自然気胸に伴う突然の胸痛・呼吸困難（初発症状となることが多い）

• 乾性咳嗽（空咳）

• 乳び胸水・乳び腹水（リンパ管閉塞による白濁した液体の貯留）

• 血痰

診断

• 初期評価

妊娠可能年齢（20〜40歳代）の女性における、繰り返す気胸や原因不明の息切れから疑う。結節性硬化症の所見（顔面の血管線維腫や腎血管筋脂肪腫など）がないか確認する。

• 検査

胸部高分解能CT（HRCT）で、肺野全体に分布する多数の「薄壁嚢胞」を確認する。血液検査で「血清VEGF-D高値」を確認する。胸水が採取できれば、白濁しており中性脂肪が高値（乳び胸水）であることを確認する。確定診断のために外科的肺生検を行い、病理組織（免疫染色）で「HMB-45陽性」のLAM細胞の増生を証明する。

• 鑑別

ランゲルハンス細胞組織球症（LCH：若年〜中年の喫煙者、上中肺野優位の結節と不定形嚢胞）、Birt-Hogg-Dubé（BHD）症候群（下肺野優位の嚢胞、家族歴）、肺気腫（喫煙者、壁のないブラ）と鑑別する。

治療

• 初期対応

気胸を発症した場合は、胸腔ドレナージや胸膜癒着術などの外科的処置を行う。乳び胸水に対しては低脂肪食への変更や胸膜癒着術を検討する。

• 根本治療

LAM細胞の増殖を抑え、呼吸機能の低下を抑制するために、mTOR阻害薬である「シロリムス」の内服療法を行う。エストロゲン（女性ホルモン）が疾患の進行に関与しているため、妊娠・出産はリスクを伴うこと、低用量ピルなどのエストロゲン製剤の投与は禁忌であることを指導する。病状が進行し重篤な呼吸不全に至った場合は、肺移植の適応となる。

詳細解説

• 病態

TSC1/TSC2遺伝子の異常により、mTOR（エムトール）シグナル伝達経路が恒常的に活性化し、LAM細胞が異常増殖する。これが細気管支を狭窄させてチェックバルブ機構により嚢胞を形成したり、リンパ管を閉塞させて乳び胸水を引き起こしたりする。

• 原因

ほとんどは孤発性（原因不明の突然変異）であるが、一部は常染色体顕性遺伝（優性遺伝）の「結節性硬化症（TSC）」に合併して発症する。

• 分類

孤発性LAMと、結節性硬化症に伴うTSC-LAMに分類される。

• 試験での重要ポイント

「妊娠可能年齢の若い女性、反復する気胸、乳び胸水（中性脂肪高値）」のキーワードがあれば本疾患を疑う。胸部HRCTでの「肺野全体にびまん性に分布する均一な薄壁円形嚢胞」は超頻出。確定診断に有用な血液マーカーである「血清VEGF-D高値」や、LAM細胞がメラノサイトマーカーである「HMB-45陽性」となる点も重要。また、進行抑制薬である「シロリムス（mTOR阻害薬）」もよく問われる。鑑別で最もよく出るのは、喫煙関連で上中肺野優位の奇妙な形の嚢胞・結節を形成する「ランゲルハンス細胞組織球症（LCH）」である。

• 覚え方・コツ

「LAMは若い女性（ラムちゃん）、肺全体が均等な穴だらけ（薄壁嚢胞）、ミルク（乳び胸水）飲んで、白いラム（シロリムス）」と覚える。