肥満低換気症候群（OHS）

概要

肥満低換気症候群（OHS）は、肥満と睡眠呼吸障害があり、他の低換気の原因を除外したうえで、覚醒時にも高二酸化炭素血症を認める状態である。夜間の無呼吸だけの問題ではなく、日中の換気も評価する。

病態

胸部や腹部の脂肪による呼吸運動の負担、肺容量の減少、呼吸調節の異常などが関与して有効な肺胞換気が不足する。二酸化炭素を十分に排出できず、PaCO2が上がる。多くは閉塞性睡眠時無呼吸を併存するが、両者は同義ではない。

睡眠中はさらに換気が低下しやすく、低酸素血症や高二酸化炭素血症が続くと、肺高血圧や右心の負担、急性増悪による入院につながりうる。肥満がある人すべてに起こるわけではなく、体格だけで診断しない。

診断の考え方

成人では一般にBMI 30 kg/m²以上、睡眠呼吸障害、覚醒時の動脈血PaCO2 45 mmHg以上を満たし、他の原因を除外して診断する。このBMIはOHSの国際的定義の閾値であり、日本で用いる肥満の判定基準とは区別する。

COPDや肺実質疾患、神経筋疾患、胸郭異常、重い甲状腺機能低下、鎮静作用のある薬などでも低換気になる。肥満と高PaCO2があっても、これらの関与を確認する。OHSを疑う状況では酸素飽和度だけでなく換気の評価が必要となる。

症状

日中の眠気、起床時頭痛、倦怠感、息切れ、熟睡感の乏しさなどがみられる。いびきや睡眠中の呼吸停止を家族が指摘することもある。進行すると浮腫や右心不全の所見を伴う場合がある。

新たな強い傾眠、意識変容、呼吸努力の低下、感染後の呼吸悪化では急性の高二酸化炭素血症を考える。酸素投与でSpO2が改善していても換気不全が続くことがあるため、単に眠っていると決めつけない。

診断

覚醒時の動脈血ガスでPaCO2、PaO2、pHを評価し、睡眠検査で閉塞性無呼吸や睡眠中の低換気を調べる。胸部画像、肺機能、薬剤歴、筋力、甲状腺機能などを必要に応じて確認する。

血清重炭酸の上昇は慢性高PaCO2の代償を示す手掛かりになるが、利尿薬などによる代謝性アルカローシスでも上がるため、単独で確定しない。検査値を読むときは酸素・換気補助の条件を記録し、急性と慢性の成分を分けて考える。

治療

陽圧呼吸療法と、持続可能な体重管理を組み合わせる。安定したOHSで重症のOSAを合併する例では、CPAPを第一に検討する場合がある。一方、低換気が強い例やCPAPで十分改善しない例、急性呼吸不全などでは非侵襲的換気が必要となることがある。病型と反応に応じて選ぶ。

低酸素血症があれば酸素の適応を判断するが、酸素だけでは換気不足を解決せず、高PaCO2を悪化させる可能性もある。血液ガスと臨床状態を監視し、必要な換気補助を検討する。体重減少は栄養・活動・合併疾患を含む支援の中で進め、必要に応じて肥満症の専門的治療も相談する。

OSAとの違いと症例

OSAでは主に睡眠中の上気道閉塞を評価する。OHSでは他の原因がない覚醒時高PaCO2が重要となるため、いびきやAHIだけで両者を区別できない。

高度肥満の人が起床時頭痛と日中の眠気を訴え、PaCO2が高い場合にはOHSを考える。ただし、鎮静薬やCOPDなどを確認し、睡眠検査と日中の血液ガスを合わせる。体重を減らせばよいとだけ説明せず、現在の呼吸障害を治療する。

日中の換気と夜間の閉塞を分ける

睡眠検査でOSAが確認されても、日中の高二酸化炭素血症の評価が終わったことにはならない。睡眠中の気道閉塞と、覚醒時にも続く肺胞換気不足を別々に確認する。肺機能や薬剤歴を合わせることで、肥満以外の原因がどの程度関与しているかを考えやすくなる。

慢性例では腎による重炭酸保持でpHが正常に近づいていることがある。感染や鎮静薬などで換気がさらに低下すると、急にpHが下がり傾眠が強くなる場合がある。以前の血液ガスと比較し、酸素投与条件や呼吸補助の条件も記録する。

陽圧療法後は、日中の症状、装着状況、血液ガス、夜間の呼吸状態を追う。体重管理には時間がかかるため、それが成功するまで呼吸障害の治療を待つわけではない。呼吸補助と体重管理の双方を継続し、合併する心血管疾患や生活上の負担も支える。

覚醒時のPaCO2は、動脈血での定義であることにも注意する。静脈血の値と同じ閾値を機械的に比較しない。血液ガスの採取条件と、直前の酸素・換気補助の有無を確認すると、検査の意味と治療後の変化を正しく比較しやすくなる。

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