心不全

症状

• 左心不全症状（肺うっ血）：労作時息切れ、起坐呼吸、夜間発作性呼吸困難、ピンク色泡沫状喀痰、頻呼吸。

• 右心不全症状（体静脈うっ血）：下腿浮腫（圧痕を残す）、頸静脈怒張、肝腫大、腹水、食欲不振。

• 低灌流症状：四肢冷感、チアノーゼ、意識障害、乏尿。

診断

• 血液検査：『BNP』または『NT-proBNP』の上昇（心室への負荷を反映する極めて重要なマーカー）。

• 胸部X線：心拡大（CTR>50%）、肺静脈うっ血（上肺野の血管陰影増強）、Kerley B線、蝶形陰影、胸水貯留（右側に多い）。

• 心エコー：LVEFの評価、壁運動異常、弁膜症の有無、下大静脈（IVC）の拡張と呼吸性変動の消失（右心圧の上昇）。

• 身体所見：III音、IV音、肺野のcoarse crackles（水泡音）。

治療

• 急性期治療（CS・Forrester分類に基づく）：

呼吸管理：酸素投与、NPPV（非侵襲的陽圧換気）。

うっ血（湿潤）に対して：『ループ利尿薬（フロセミド）』静注、『血管拡張薬（硝酸薬、カルペリチドなど）』静注。

低灌流（ショック）に対して：『強心薬（ドブタミンなど）』静注、重症例ではIABPやVA-ECMOの導入。

• 慢性期治療（HFrEFの予後改善薬：Fantastic 4）：

①『ARNI（サクビトリルバルサルタン）』または『ACE阻害薬/ARB』

②『β遮断薬（カルベジロール、ビソプロロールなど）』※急性期の非代償期には導入・増量しない。

③『MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬：スピロノラクトン、エプレレノン）』

④『SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）』

• 非薬物療法：心臓リハビリテーション、心臓再同期療法（CRT）、植込み型除細動器（ICD）。

詳細解説

• 病態

左心不全は肺に血液がうっ滞して『肺うっ血（息苦しさ）』をきたし、右心不全は全身の静脈に血液がうっ滞して『体静脈うっ血（むくみ、肝腫大）』をきたす。近年は左室駆出率（LVEF）により、HFrEF（EF低下）、HFmrEF（EF軽度低下）、HFpEF（EFの保たれた心不全）に分類される。

• 試験・臨床での重要ポイント

急性期心不全の血行動態評価である『Forrester（フォレスター）分類』と、初期対応の『クリニカルシナリオ（CS）』が超頻出。

症状では、横になると肺に水が広がって苦しくなる『起坐呼吸（座ると楽になる）』が特徴的。聴診での『III音（S3ギャロップ：心室の拡大・壁の伸展を示す）』、胸部X線での『Kerley B線（間質性浮腫）』や『蝶形陰影（Butterfly appearance）』が画像問題の定番。

• 覚え方・コツ

「心不全は『左は肺（息苦しい）、右は体（むくむ）』！一番のキーワードは『起坐呼吸』と『BNP（心臓のSOSホルモン）』。急性期の水浸し状態（うっ血）には、まずは『NPPV（マスクの人工呼吸器）』で肺を広げ、『利尿薬（フロセミド）』と『血管拡張薬』で水を抜く。慢性期（HFrEF）の寿命を延ばす最強の4つ（Fantastic 4）は『ARNI（またはACE/ARB）・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬』だから絶対暗記！」