閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）

概要

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、睡眠中に上気道が繰り返し狭窄・閉塞する状態である。呼吸努力があるのに空気が流れにくくなり、低酸素血症と覚醒反応を反復する。いびきや眠気だけで診断せず、睡眠検査で病型と重症度を評価する。

病態

睡眠中は上気道を広げる筋の働きが弱まり、咽頭がつぶれやすくなる。頸部の脂肪、扁桃肥大、小さい下顎などの形態、気道を保つ筋の反応、呼吸調節などが関与する。肥満は重要な危険因子だが、肥満でない人にも起こる。

無呼吸・低呼吸で酸素が低下し、覚醒反応で呼吸を再開する過程が繰り返される。睡眠が分断され、日中の眠気や集中力低下につながる。胸腔内圧の変化、交感神経活性化などを通じて循環器にも負担がかかる。

症状

大きないびき、家族が気付く呼吸停止、夜間の窒息感、熟睡感の乏しさ、起床時頭痛、日中の眠気などがみられる。眠気を自覚しない人もおり、いびきの大きさと重症度も必ずしも一致しない。

睡眠不足、交代勤務、鎮静作用のある薬なども眠気の原因となる。運転中や危険作業中に眠気がある場合は安全確保が必要で、睡眠の問題を単に生活習慣の甘さとして扱わない。高血圧、心房細動、心不全などとの併存にも注意する。

診断

問診と身体診察から疑い、簡易検査や終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）を用いる。PSGでは気流、呼吸努力、酸素飽和度、脳波などを記録する。呼吸努力の有無を見て、上気道閉塞によるOSAと呼吸中枢の調節異常による中枢性無呼吸などを区別する。

無呼吸低呼吸指数（AHI）は睡眠1時間当たりの事象数で、一般に5以上15未満を軽症、15以上30未満を中等症、30以上を重症とする。診断には症状や合併疾患、事象の種類も考慮する。AHIの重症度区分と、検査法ごとの保険診療の適応基準は同一ではない。

検査の限界と鑑別

簡易検査では睡眠時間を正確に測れず、記録時間を分母にすることで事象数が少なく見積もられる場合がある。疑いが強いのに結果が陰性・軽度なら、検査条件を確認しPSGなどを検討する。夜間SpO2だけでは閉塞性か中枢性かを確定できない。

肥満と日中の高PaCO2があれば肥満低換気症候群を、心不全や特定薬剤の使用があれば中枢性無呼吸なども考える。成人の基準を小児にそのまま当てはめない。

治療

持続陽圧呼吸療法（CPAP）は、気道に陽圧をかけて閉塞を防ぐ治療である。重症度、症状、併存疾患に応じて選び、装着時間、マスクの漏れ、鼻症状などを確認する。機器を処方しただけで治療が完了するわけではなく、続けられる調整が重要となる。

体重管理、就寝前の飲酒を控えること、睡眠習慣の調整などを組み合わせる。適応に応じて下顎を前方へ保つ口腔内装置、体位療法、上気道手術などを検討する。酸素投与だけでは上気道の閉塞や睡眠分断を解消できないため、OSAの原因治療の代わりにはならない。

症例で考える

いびきと昼間の眠気がある人で簡易検査が軽度だったとしても、検査中の睡眠が少なければ過小評価の可能性がある。睡眠時間、服薬、飲酒、家族の観察を確認し、必要なら精密検査につなげる。肥満の有無だけで診断・除外しない。

無呼吸の種類と治療反応を見る

閉塞性の無呼吸では、空気の流れが止まっても胸や腹の呼吸努力が続く。中枢性では呼吸努力そのものがなくなる。混合する事象もあるため、いびきや酸素低下の波形だけで分類しない。心不全や薬剤の影響がある例では、この違いが治療方針を考えるうえで重要となる。

CPAPは空気を送り込んで上気道を開いた状態に保つ。酸素濃度を高める治療や、すべての呼吸筋の働きを代わりに行う治療と同じではない。機器が示す残存事象、漏れ、使用時間、眠気の変化などを見て、実際の効果を確かめる。使いにくい場合はマスクや鼻症状などの問題を調整する。

眠気が改善しない場合は、睡眠時間不足、薬剤、別の睡眠障害、治療不足などを見直す。機器の数値が良いことだけで安全に運転できると判断しない。通院時には実際の睡眠時間と眠気が起きる場面を伝えるよう支援する。

日中の眠気が軽い人でも、家族が繰り返す無呼吸を指摘する場合や治療抵抗性高血圧がある場合には評価のきっかけとなる。質問票は疑いを高める補助で、睡眠検査の代わりに確定診断するものではない。検査の数字と生活への影響を両方確認する。

関連する疾患

心不全

高血圧症

心房細動