上位・下位運動ニューロン障害の違い｜反射・筋緊張・分布を症例で比べる

筋力低下を見たら、力が弱いことに加えて、反射、筋緊張、分布、発症からの時間を確かめます。上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの比較は、障害の場所を考えるための整理です。一項目だけで病名を決める表ではありません。

どこからどこまでを指すのか

上位運動ニューロンは、大脳皮質や脳幹から、脊髄・脳神経運動核の回路へ指令を伝える中枢の系として考えます。下位運動ニューロンは、脊髄前角や脳神経運動核の細胞体から、軸索を通じて骨格筋へ至る最終の運動出力です。

神経筋接合部は神経と筋の間の伝達部位、筋線維は収縮する側です。どちらの障害でも筋力は低下し得ますが、下位運動ニューロン自体の障害と同じものとして扱いません。

神経筋接合部では、アセチルコリンが筋型ニコチン受容体を開いて局所的な終板電位を作ります。それが周囲筋膜の電位依存性Naチャネルを閾値へ導くと、伝導する筋活動電位が発生します。終板電位と筋活動電位を分けて考えると、神経から筋への伝達障害と、運動ニューロンの障害を整理しやすくなります。

典型的な所見を、時間の条件付きで比べる

筋線維束性収縮は下位運動ニューロン障害を考える手がかりになり得ますが、単独で特定疾患を確定する所見ではありません。左右差、筋力低下や筋萎縮との対応を評価します。

急性期には典型像がそろわないことがある

中枢の運動路が急に障害された直後には、弛緩性の麻痺や反射低下がみられることがあります。したがって「腱反射が弱いから上位運動ニューロン障害ではない」とは言えません。発症時刻、再診察での変化、他の神経所見や画像を合わせます。

逆に、筋萎縮が目立たない早期の末梢障害もあります。表の全項目が完成するまで病変がないと判断したり、診察を遅らせたりするものではありません。

架空の三例で、候補を分ける

編集部が作成した比較例です。三つ目を重症筋無力症と確定する情報はなく、神経筋接合部疾患を一つの型にまとめることもできません。分布と経過から候補を挙げ、候補間で異なる所見を追加します。

反射弓を一周して考える

膝蓋腱反射なら、腱を叩くことによる筋の伸張、筋紡錘、求心性線維、脊髄の回路、遠心性の運動ニューロン、大腿四頭筋の収縮を順に追います。反応が弱いときは、反射弓の障害だけでなく、肢位や力みなどの検査条件も確かめます。

上位からの入力はこの反射回路を調節します。反射亢進を「皮質脊髄路が筋を直接強く収縮させる」と考えると、経路の障害なのに反射が強くなる理由を説明しにくくなります。随意運動の出力と、反射の調節を分けて理解します。

記録では所見と推定を分ける

「右膝蓋腱反射が左より強い。右下肢の筋力低下と足底反射も合わせ、中枢の運動路障害を候補にする」のように書きます。疼痛、関節可動域、協力の得られ方も記録すれば、再評価で何が変わったかを比較できます。

関連する図鑑と次の学習

皮質脊髄路と下行性運動制御

伸張反射

神経筋接合部と終板電位

神経症候から病変部位を考える｜分布・交叉・随伴所見の3段階

失語と構音障害の違い｜話す・理解する・読む・書くを分けて考える