慢性硬膜下血腫

症状

• 頭痛（初期症状として多い）

• 片麻痺（血腫が脳の運動野を圧迫することで、徐々に進行する半身の麻痺が生じる）

• 認知機能障害（物忘れ、見当識障害、意欲低下など。認知症と誤診されやすい）

• 歩行障害、尿失禁

• 意識障害（血腫が巨大化し、脳ヘルニアを来しかけている重症例）

診断

• 初期評価

高齢者で数週〜数ヶ月単位で進行する片麻痺や認知障害があれば本疾患を強く疑う。本人や家族から、数ヶ月前の軽い頭部外傷歴を念入りに聴取する。

• 検査

第一選択は「頭部CT（単純）」である。頭蓋骨内面に沿った「三日月型」の血腫像を確認する。出血してからの時間が部位によって異なるため、白（高吸収）、灰色（等吸収）、黒（低吸収）が混在した層状の陰影となることが多い。正中構造の対側への偏位（midline shift）も確認する。頭部MRIも、血腫の被膜や微小な新鮮出血の評価に有用である。

• 鑑別

急性硬膜外血腫（受傷直後〜数時間で発症、中硬膜動脈破綻、凸レンズ型、意識清明期：lucid intervalあり）、脳梗塞（突発する片麻痺）、アルツハイマー型認知症、正常圧水頭症（iNPH）と鑑別する。

治療

• 外科的治療（第一選択）

症状がある場合、局所麻酔下での「穿頭血腫洗浄ドレナージ術（Burr hole surgery）」の絶対適応となる。頭骨に1か所（または2か所）小さな穴を開け、硬膜を切開して血腫を洗い流し、一晩ドレーンを留置する。手術の侵襲は少なく、術直後から劇的な症状の改善が得られる。

• 保存的治療

血腫がごく少量で無症状の場合や、手術リスクが極めて高い場合は、漢方薬の五苓散（ごれいさん）などを投与しながら外来でCTフォロー（経過観察）を行うこともあるが、基本は手術である。

詳細解説

• 病態

軽微な頭部打撲などにより、脳表から硬膜へ向かう「架橋静脈」が破綻し、硬膜下腔に少量の出血が生じる。その後、血腫の周囲に被膜が形成され、被膜からの反復する微小出血や浸出液によって数週〜数ヶ月かけて血腫が増大し、脳実質を圧迫する。

• 試験での重要ポイント

症例問題では「1〜2ヶ月前に転倒して頭を打ったが、本人は忘れている」といった高齢者のエピソードが典型。「認知症様症状（物忘れ、尿失禁）」や「徐々に進行する片麻痺・歩行障害」で発症する。画像問題では、頭部CTでの『三日月型（Crescent shape）』の等吸収〜高・混在吸収域と、脳室の圧排（正中偏位：midline shift）の所見は絶対暗記。中硬膜動脈の破綻による急性硬膜外血腫（凸レンズ型）との鑑別が極めてよく問われる。治療は、局所麻酔で頭蓋骨に穴を開けて血を抜く「穿頭血腫洗浄ドレナージ術」が第一選択であり、劇的な改善が得られる。

• 覚え方・コツ

「慢性硬膜下血腫は、おじいちゃんが忘れた頃（1〜2ヶ月後）にやってくる。架橋静脈が切れて、CTは三日月型（みかづき）。ボケたと思ったらコレを疑え（treatable dementia）。治療はドリルで穴を開けて洗うだけ（穿頭ドレナージ）！」と覚える。