骨髄異形成症候群（MDS）

症状

• 貧血症状（息切れ、動悸、全身倦怠感、顔面蒼白など。最も頻度が高い）

• 出血傾向（紫斑、点状出血、鼻出血など。血小板減少による）

• 易感染性（発熱、肺炎などの感染症を繰り返す。好中球減少による）

• ※初期は無症状のことが多く、健康診断の血液検査（大球性貧血など）を契機に発見されることが多い。

診断

• 初期評価

高齢者の貧血や汎血球減少を認めた場合、ビタミンB12や葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血（本疾患と同様に大球性貧血・無効造血を呈する）を採血等で除外する。

• 検査

血液検査で汎血球減少（特に大球性貧血）や網赤血球の減少を確認する。確定診断には骨髄穿刺が必須であり、「正〜過形成髄」であることと、各血球系統の「形態異常（dysplasia）」を確認する。予後予測のために染色体検査（Gバンド法など）も必須である。

• 鑑別

再生不良性貧血（低形成髄、異形成なし）、巨赤芽球性貧血（ビタミンB12・葉酸欠乏による、過分葉好中球などの特徴的形態）、急性骨髄性白血病（骨髄中の芽球が20%以上）と鑑別する。

治療

• 初期対応

症状に応じて赤血球や血小板の輸血（支持療法）を行う。長期の赤血球輸血による鉄過剰症を防ぐため、鉄キレート剤を併用する。発熱性好中球減少症（FN）を合併した場合は直ちに広域抗菌薬を投与する。

• 根本治療

国際予後判定システム（IPSS-Rなど）でリスク分類を行い治療方針を決定する。低リスク群には経過観察や支持療法を中心とし、5q-症候群には免疫調節薬のレナリドミドを投与する。高リスク群にはDNAメチル化阻害薬（アザシチジン）を投与する。若年者（おおむね65歳以下）で治癒を目指す場合は、同種造血幹細胞移植の適応を検討する。

詳細解説

• 病態

造血幹細胞にクローン性の遺伝子異常が生じ、細胞が成熟する過程でアポトーシスにより死滅してしまう（無効造血）。そのため、骨髄では細胞が過剰に作られている（過形成髄）にもかかわらず、末梢血には十分な血球が供給されず汎血球減少を来す。

• 原因

多くは高齢者の加齢に伴う後天的な遺伝子変異であるが、過去の抗悪性腫瘍薬や放射線治療に起因する二次性（治療関連）MDSも存在する。

• 分類

末梢血や骨髄中の芽球（blast）の割合、異形成の系統数、染色体異常などに基づいて分類される（WHO分類）。骨髄中または末梢血中の芽球が20%以上になると「急性骨髄性白血病（AML）」に移行したと診断される。

• 試験での重要ポイント

「高齢者の大球性貧血または汎血球減少」と「過形成髄」の組み合わせがあればこの疾患を疑う。骨髄検査での「形態異常（偽ペルゲル異常、環状鉄芽球、微小巨核球など）」の確認は超頻出。鑑別において、脂肪髄（低形成髄）となる「再生不良性貧血」との違いが最重要。また、5q-症候群に対する「レナリドミド」や、高リスク群に対する「アザシチジン」の治療薬選択もよく問われる。

• 覚え方・コツ

「MDSは、工場（骨髄）はフル稼働（過形成）なのに不良品（異形成）ばかりで出荷されない（無効造血・汎血球減少）。不良品はやがて白血病になる」と覚える。