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微弱陣痛および回旋異常は、分娩進行(パルトグラム)の遅延や停止をきたす代表的な異常である。CBTや国試では、パルトグラムの読み取り、オキシトシン等による陣痛促進の適応、および低在横定位などに対する吸引・鉗子分娩の基準が頻出の重要テーマである。
分娩の遷延(第1期、第2期の長引く経過)
微弱陣痛:陣痛周期が長い、持続時間が短い、子宮の硬さが不十分
回旋異常:内診で矢状縫合の向きが横を向いている(低在横定位)、大泉門を触知する(反屈位)など
母体の疲労、脱水
初期評価
パルトグラム(分娩曲線)を用いて、Friedman曲線の異常(潜伏期遷延、活動期遅延、第2期遷延など)を評価する。
検査
内診で子宮口開大度、児頭下降度(SP)、胎勢(大泉門・小泉門・矢状縫合の触知)を確認する。超音波検査で胎児の向きを確認することもある。CTG(胎児心拍数陣痛図)で陣痛の強さと胎児のwell-being(胎児機能不全の有無)を持続的にモニタリングする。
治療方針
【微弱陣痛】CPDや胎児機能不全がなければ、休息・輸液の後に「陣痛促進薬(オキシトシン、PGF2α)」を使用する。※PGE2は内服薬のみ。
【回旋異常・分娩停止】適応条件(子宮口全開大、破水済み、SP+2以下)を満たせば「吸引分娩」や「鉗子分娩」の急速遂行を行う。条件を満たさない、または胎児機能不全が切迫している場合は「緊急帝王切開」を行う。
病態
【微弱陣痛】:子宮収縮の強さ、持続、頻度が弱く、分娩の進行に不十分な状態。最初から弱い「原発性」と、疲労などで途中から弱まる「続発性」がある。
【回旋異常】:骨盤の形や児頭の大きさの不均衡などにより、胎児が産道を通過するための正常な回旋(第1〜第4回旋)が行われない状態。第2回旋(横向きから縦向きになる)が途中で止まる『低在横定位』や、第1回旋(顎を引く)ができない『反屈位』などがある。
試験での重要ポイント
分娩監視装置(パルトグラム)で「子宮口開大度」や「児頭下降度(SP)」のグラフが右に寝てきたら(分娩遷延・停止)疑う。
微弱陣痛に対しては、母児の全身状態が良好(胎児機能不全がない、CPDがない)であれば『陣痛促進薬(オキシトシン、プロスタグランジンF2α)』の点滴静注を行う(※過強陣痛や子宮破裂のリスクがあるため厳重監視が必要)。
回旋異常(特に低在横定位)で分娩第2期が遷延し、児頭が骨盤底(SP+2以下)まで下降していれば『吸引分娩』または『鉗子分娩』の適応となる。下降していない場合やCPD(児頭骨盤不均衡)がある場合は『緊急帝王切開』となる。
覚え方・コツ
「お産が長引いたらパルトグラムを確認。陣痛が弱ければオキシトシンで応援。赤ちゃんが横を向いたまま降りてこない(低在横定位)なら、下まで来ていれば吸引、上で引っかかっていれば帝王切開!」
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卵巣生殖細胞腫瘍は、卵子のもととなる生殖細胞から発生する腫瘍で、若年女性に好発する。大多数は良性の「成熟嚢胞性奇形腫(皮様嚢腫)」であるが、未分化胚細胞腫や卵黄嚢腫瘍などの悪性腫瘍もある。CBTや国試では、成熟嚢胞性奇形腫の茎捻転リスク、MRIでの脂肪信号、および高齢期の悪性転化が頻出である。
乳腺炎は、産褥期(特に授乳中)の乳房に生じる炎症である。乳汁の排出不良による「うっ滞性乳腺炎」と、それに細菌感染が加わった「化膿性乳腺炎」に大別される。CBTや国試では、両者の鑑別と、うっ滞性では授乳を継続・促進し、化膿性では患側の授乳を中止し搾乳や切開排膿を行う対応の違いが頻出である。
弛緩出血は、分娩第3期(胎盤娩出)以降に子宮筋の収縮不良により大量出血をきたす状態であり、産後出血の最多の原因である。CBTや国試では、軟らかく巨大な子宮(子宮底が高い)の所見と、子宮底輪状マッサージや双手圧迫、子宮収縮薬の投与という初期対応が超頻出である。
卵巣がんは、卵巣の表層上皮から発生する悪性腫瘍である。初期症状に乏しく、腹水や腹部膨満感を契機に進行期で発見されることが多いため「サイレントキラー」と呼ばれる。CBTや国試では、4つの主要組織型(漿液性、明細胞、粘液性、類内膜)の特徴、腫瘍マーカーCA125、および腫瘍減量術とTC療法が超頻出である。