肺結核

症状

• 全身症状：微熱（特に午後に上昇）、全身倦怠感、食欲不振、寝汗（盗汗）、体重減少。

• 呼吸器症状：慢性咳嗽、喀痰、血痰（喀血）。

• ※初期は無症状のこともある。高齢者では症状が乏しく、発見が遅れやすい。

診断

• 画像診断：胸部X線・CT。上葉肺尖部（S1, S2）や下葉上区（S6）の空洞を伴う浸潤影、散布影。

• 細菌学的検査：『喀痰塗抹検査（ゾール・ネールゼン染色）』で抗酸菌を確認。『喀痰培養検査（小川培地等）』、核酸増幅検査（PCR）。

• 免疫学的検査：IGRA（インターフェロンγ遊離試験）、ツベルクリン反応。

治療

• 標準治療（6ヶ月コース）：

最初の2ヶ月（初期強化期）：リファンピシン（RFP）＋ イソニアジド（INH）＋ ピラジナミド（PZA）＋ エタンブトール（EB）またはストレプトマイシン（SM）の4剤。

後半の4ヶ月（維持期）：RFP ＋ INH の2剤。

• 副作用：RFP（肝障害、オレンジ尿）、INH（肝障害、末梢神経障害：ビタミンB6で予防）、PZA（高尿酸血症、肝障害）、EB（視神経炎：視力チェック必須）。

• 保健所への届出（直ちに）と、排菌陽性者は結核病床への強制入院が必要。

詳細解説

• 病態

飛沫核（5μm以下）による『空気感染』。吸入された菌をマクロファージが貪食するが、菌が抵抗して肉芽腫（結核結節）を形成する。免疫低下時に再燃することが多い。

• 試験・臨床での重要ポイント

「2週間以上続く咳・微熱」「体重減少」「寝汗」を訴える高齢者や免疫抑制患者がいたら、まず肺結核を疑って『空気予防策（N95マスク、陰圧個室）』をとるのが医療安全の鉄則。画像では『上肺野（S1, S2, S6）』に多発する点状・索状影や『空洞（cavity）』を認める。診断の基本は『喀痰塗抹（ゾール・ネールゼン染色）』であり、ガフキー号数で排菌量を評価する。IGRA（クォンティフェロン等）は過去の感染既往を含めた診断に有用。

• 覚え方・コツ

「肺結核は『空気感染の王様』！2週間以上の咳を見たら隔離しろ。おじいちゃんの『上肺野の空洞』は結核のサイン。治療は4剤併用（リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトール）で半年間。勝手に薬をやめると耐性菌ができるから、DOTS（直接対面での服薬確認）で最後まで飲ませろ！」