血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）

症状

• 出血症状（紫斑、点状出血、鼻出血など）

• 精神神経症状（頭痛、意識障害、痙攣、麻痺など。変動しやすいのが特徴）

• 発熱（38度以上の発熱がみられることが多い）

• 貧血症状（全身倦怠感、動悸、黄疸：溶血による）

• 腎障害（乏尿、血尿など。ただしHUSよりは軽度）

診断

• 初期評価

古典的5徴（血小板減少、微小血管障害性溶血性貧血、腎障害、発熱、動揺性の精神神経症状）の有無を迅速に評価する。

• 検査

血液検査で著明な血小板減少、溶血所見（間接ビリルビン上昇、LDH著増、ハプトグロビン低下）、末梢血塗抹標本での「破砕赤血球」の出現を確認する。確定診断のためにADAMTS13活性（10%未満）とインヒビターの有無を測定する。※DICと異なり、PTやAPTTなどの凝固時間は正常である。

• 鑑別

溶血性尿毒症症候群（HUS：O157などの感染歴、小児に多い、腎障害が主体）、DIC（凝固系異常あり、PT・APTT延長）、特発性血小板減少性紫斑病（ITP：赤血球系は正常、神経症状なし）と鑑別する。

治療

• 初期対応

無治療での致死率は90%以上であるため、疑った時点で直ちに専門施設への転送と「血漿交換療法（PE）」の準備を行う。※血小板輸血は微小血栓を増悪させるため原則禁忌である（致死的な出血がある場合を除く）。

• 根本治療

新鮮凍結血漿（FFP）を用いた血漿交換療法が第一選択であり、ADAMTS13の補充とインヒビターの除去を行う。後天性自己免疫性の場合は、自己抗体の産生を抑えるために副腎皮質ステロイドやリツキシマブ（抗CD20抗体）を併用する。近年はカプラシズマブ（抗VWFナノボディ）も用いられる。

詳細解説

• 病態

フォンヴィレブランド因子（VWF）を切断する酵素であるADAMTS13の活性が著しく低下することで、巨大なVWFマルチマーが血中に蓄積し、全身の細小血管で血小板血栓が多発する状態。

• 原因

後天性（大部分を占める）は、ADAMTS13に対する自己抗体（インヒビター）の産生が原因となる。先天性（Upshaw-Schulman症候群）は同酵素の遺伝子変異による。

• 分類

後天性（自己免疫性）と先天性（Upshaw-Schulman症候群）に分類される。

• 試験での重要ポイント

「紫斑（出血症状）、精神神経症状、発熱、腎機能障害、破砕赤血球の出現（微小血管障害性溶血性貧血）」の古典的5徴があればこの疾患を疑う。検査での「ADAMTS13活性の著減（10%未満）」は頻出。直ちに「血漿交換療法」を行うことが最重要であり、血小板輸血は血栓形成を助長するため「原則禁忌」であることは超頻出。鑑別でよく出るのは、腎障害が前面に出る「溶血性尿毒症症候群（HUS）」や「DIC」である。

• 覚え方・コツ

「TTPの5徴：血（血小板減少）・神（神経症状）・熱（発熱）・貧（溶血性貧血）・腎（腎障害）」と、「血小板輸血は火に油（禁忌）、血漿交換で入れ替える」と覚える。