主な作用部位はヘンレ係蹄太い上行脚です。管腔側のNKCC2を阻害するとNaClの再吸収が減り、尿へ排泄されるナトリウムが増え、水もそれに伴って排泄されます。腎髄質の濃度勾配の形成にも影響するため、尿を濃縮する仕組みが弱くなります。

遠位側へ届くナトリウムが増えることなどにより、カリウムや水素イオンの排泄が増え、低カリウム血症や代謝性アルカローシスが起こり得ます。作用部位と副作用を結びつけると、単に「利尿薬はKが下がる」と暗記するより、スピロノラクトンとの違いが明確になります。利尿反応は腎血流、薬剤の尿細管への到達、塩分摂取、腎機能などにも左右されます。

電子添文では、高血圧症、心性・腎性・肝性の浮腫などに適応があります。心不全では過剰な体液に伴う肺うっ血や末梢浮腫の軽減が重要な目的です。病態により投与経路や必要量が異なるため、経口薬と注射薬の使い方を同一視しません。

利尿薬はうっ血の治療であり、心不全の原因疾患の治療や予後改善を目指す治療全体を置き換えるものではありません。浮腫があっても血管内が不足している状況はあるため、外見だけで投与の適否を決めません。尿が少ない場合も、閉塞、腎血流低下、急性腎障害など原因を確認します。

脱水、低血圧、低ナトリウム血症、低カリウム血症などの電解質異常に注意します。高尿酸血症、聴覚障害なども重要です。急激な利尿では循環血漿量が減り、腎機能悪化や血栓塞栓症の危険につながる場合があります。

体重や浮腫が減っていても、強い口渇、起立時のめまい、血圧低下、筋力低下、動悸などがあれば、過剰な体液減少や電解質異常を考えます。尿量が増えたという一項目だけでは、安全に効いたと判断できません。

NSAIDsは腎プロスタグランジン合成を抑え、利尿作用を弱めたり腎機能に影響したりする場合があります。低カリウム血症はジギタリスの有害作用を起こしやすくします。アミノグリコシド系抗菌薬などとの併用では聴覚障害にも注意します。リチウム濃度の上昇など、併用薬全体の確認が必要です。