大動脈弁狭窄症（AS）

聴診で収縮期駆出性雑音と、II音の単一化（または奇異性分裂：A2が遅れるため）を確認する。頸動脈の触診で遅脈・小脈を確認する。

心エコーが確定診断および重症度評価に必須である。大動脈弁の石灰化・可動性低下、弁を通過する血流速度の上昇（圧較差の増大）、弁口面積の狭小化、左室の求心性肥大を評価する。心電図では「左室肥大（V5, V6の高R波など）とストレイン型ST低下」を認める。胸部X線では、左室拡大は末期まで目立たないことが多いが、大動脈の「狭窄後拡張（post-stenotic dilatation）」を認める。

肥大型閉塞性心筋症（HOCM:大動脈弁下部の狭窄。雑音は頸部に放散しにくい）、大動脈弁閉鎖不全症（AR：拡張期雑音、大脈・速脈）、僧帽弁閉鎖不全症（MR：全収縮期雑音、腋窩に放散）と鑑別する。

心不全症状に対して利尿薬などを投与するが、過度の前負荷軽減（血管拡張薬や強力な利尿）は、左室から血液を押し出す力を奪い、重篤な低血圧・ショック・失神を招く恐れがあるため「慎重投与・原則禁忌」である点が極めて重要。

有症状の重症AS、あるいは無症状でも左室機能が低下している場合は、速やかに介入する。

弁口面積が狭小化することで、左室から大動脈へ血液を駆出するために高い圧力が必要となる。これにより左室に「圧負荷」がかかり、代償性に左室壁が分厚くなる（求心性肥大）。進行すると心不全、肥大心筋への相対的な血流不足（心筋虚血）、運動時の脳血流低下（失神）を引き起こす。

加齢に伴う大動脈弁の退行性変性（石灰化）が最も多い。若年〜中年者では先天性二尖弁（通常3枚の弁尖が2枚しかない）による早期の石灰化、過去にはリウマチ性が多かった。

「胸骨右縁第2肋間（または胸骨左縁第3肋間）を最強点とし、頸部へ放散する収縮期駆出性雑音（漸増漸減型）」は絶対暗記。脈診での「遅脈（立ち上がりが遅い）・小脈（振幅が小さい）」も頻出。症状の「ASの3徴（狭心痛、失神、心不全）」が出現すると予後が極めて悪く（特に心不全発症後の平均余命は約2年）、速やかな手術適応となる。エコーでの「最大血流速度 4.0m/s以上、平均圧較差 40mmHg以上、弁口面積 1.0cm²未満」の重症（Severe）基準も重要である。

「AS（明日）は、遅く小さく（遅脈・小脈）、首へ飛ぶ（頸部放散）。胸が痛くて（狭心痛）、バタンと倒れ（失神）、息切れる（心不全）。エコーで圧較差40、スピード4、面積1を切ったらオペ適応！」と覚える。