脳膿瘍

症状

• 頭蓋内圧亢進症状：持続する激しい頭痛、悪心・嘔吐、うっ血乳頭。

• 局所神経症状：発生部位に応じた片麻痺、失語、視野障害。

• 発熱（ただし、膿瘍が被膜化すると熱が出ないことも多い）、けいれん。

診断

• 頭部MRI（必須）：造影T1WIで被膜が白く染まる『リング状増強効果（ring enhancement）』。DWIで膿瘍内部が『著明な高信号』。

• 血液検査・血液培養：起炎菌の同定。

• ※腰椎穿刺は脳ヘルニアのリスクが高いため禁忌。

治療

• 薬物療法（第一選択）：血液培養採取後、直ちに髄液移行性の良い広域抗菌薬（第3世代セフェム系 ＋ バンコマイシン ＋ メトロニダゾールなどの多剤併用）を長期間（4〜8週間）静注する。

• 外科的治療：膿瘍が巨大な場合、脳室に近い場合（破綻すると致死的な脳室炎になる）、保存的治療に抵抗する場合は、穿刺排膿術（ステレオタクティック）や開頭による膿瘍全摘出術を行う。

• 脳浮腫に対するグリセロール投与。

詳細解説

• 病態

頭部の感染巣からの直接伝播のほか、血流に乗って菌が運ばれる経路がある。通常、静脈血の細菌は肺の毛細血管（フィルター）で捕捉されるが、ファロー四徴症などの『チアノーゼ性先天性心疾患（右左シャント）』や肺動静脈瘻がある患者では、肺をすり抜けてダイレクトに脳へ菌が到達するため、脳膿瘍のハイリスクとなる。

• 試験・臨床での重要ポイント

上記の『右左シャント（先天性心疾患）』の合併エピソードが国試で超頻出。

画像問題の決定打は、造影MRI/CTでの『リング状増強効果（ring enhancement）』。さらに転移性脳腫瘍（これもリング状になる）との鑑別において、MRIのDWI（拡散強調画像）を撮ると、ドロドロの粘り気のある膿は水分子の動きが制限されるため『DWIで著明な高信号（真っ白に光る）』のが絶対的な特徴（腫瘍の壊死部は光らない）。

※膿瘍による脳浮腫で頭蓋内圧が極度に上がっているため、腰椎穿刺（ルンバール）は脳ヘルニアを誘発する危険があり原則【禁忌】である。

• 覚え方・コツ

「脳膿瘍は『脳の中にできたバイキンの袋（膿）』！中耳炎や、心臓の穴（右左シャント：ファロー四徴症など）をすり抜けたバイキンが原因。MRIの造影剤を入れると『ドーナツ状のリング』が見え、DWI（拡散強調）で中身の膿が『真っ白にビカビカ光る』のが腫瘍との違い！頭の中がパンパン（頭蓋内圧亢進）だから、背骨から髄液を抜く検査（腰椎穿刺）は脳が飛び出す（ヘルニア）から絶対ダメ！」