膿胸

症状

• 発熱（高熱、弛張熱）、悪寒・戦慄。

• 胸膜炎様胸痛（深呼吸や咳嗽で増悪する胸の痛み）。

• 呼吸困難（大量の胸水貯留による肺の圧迫）。

• 全身倦怠感、体重減少。

診断

• 画像診断：胸部X線で胸水貯留。胸部造影CTが極めて有用で、肥厚した臓側・壁側胸膜が造影される『Split pleura sign』や、胸水の隔壁形成の有無を評価する。

• 胸腔穿刺（確定診断）：膿性の外観。胸水生化学検査（pH低下、糖低下、LDH著増）。

• 細菌学的検査：胸水のグラム染色と培養（嫌気性菌が含まれることも多いため嫌気培養も必須）。

治療

• 初期治療：

①『胸腔ドレナージ』：原則として直ちに胸腔チューブを挿入し、膿を体外へ持続的に排出・洗浄する。

②『抗菌薬の全身投与』：起炎菌（肺炎球菌、嫌気性菌など）をカバーするペニシリン系＋βラクタマーゼ阻害薬などを使用。

• 外科的治療：隔壁が形成されドレナージが困難な場合や、慢性化して肺の膨張不全をきたした場合は、『胸腔鏡下掻爬術（膿や隔壁を掻き出す）』や『胸膜剥皮術（硬くなった胸膜を剥がして肺を膨らませる）』などの手術が必要となる。

詳細解説

• 病態

多くは細菌性肺炎に合併する胸水（肺炎随伴性胸水）に細菌が直接侵入し、感染・化膿することで生じる。その他、結核、胸部外傷、食道穿孔、胸部手術後などが原因となる。

• 試験・臨床での重要ポイント

胸腔穿刺による『胸水検査』の所見が超頻出。外観がドロドロの「膿性」であることに加え、『胸水pHの低下（< 7.2）』、『胸水糖の低下（< 40mg/dL）』、『LDHの著増（> 1000U/L）』、および好中球の著増が特徴である。当然、Lightの基準を満たす滲出性胸水である。

治療が遅れると、フィブリンが析出して胸腔内がいくつもの小部屋に分かれる『隔壁形成』を起こし、ドレーンで抜けなくなる。さらに進行すると胸膜が分厚く硬くなり、肺が膨らめなくなる（慢性膿胸）。

• 覚え方・コツ

「膿胸は『胸の中に溜まったドロドロの膿』！肺炎をこじらせて起きる。水を抜いて調べると、細菌が暴れているから『pHが酸性（<7.2）』になり、細菌が糖を食べるから『糖がスッカラカン（<40）』になるのがテストのサイン！抗生物質だけじゃ治らないから、必ず『太い管（ドレーン）を入れて膿を外に出す』のが鉄則。部屋が分かれて（隔壁）抜けなくなったら手術で掻き出せ！」