水腎症

症状

• 急性の閉塞（結石など）：激しい側腹部痛、背部痛、血尿、悪心・嘔吐。

• 慢性の閉塞（腫瘍など）：無症状のことが多い。腹部腫瘤として触知されることがある。

• 両側性の閉塞：尿量減少、無尿、全身浮腫、尿毒症症状。

• 感染の合併：38℃以上の高熱、悪寒戦慄、敗血症性ショック（血圧低下）。

診断

• 初期評価

背部叩打痛（CVA tenderness）の確認。無尿や高熱がある場合は超緊急疾患として対応する。

• 検査

第一選択は『腹部超音波（エコー）検査』であり、腎中心部の低（無）エコー領域の拡大（拡張した腎盂・腎杯）を確認する。閉塞部位と原因（結石、腫瘍など）の特定のために『腹部CT検査（結石疑いなら非造影）』を行う。血液検査で腎機能（BUN、Cr、電解質）と炎症反応を評価する。

治療

• 緊急対応（尿路ドレナージ）

腎後性腎不全（両側閉塞、単腎の閉塞）や、感染性水腎症（敗血症）を伴う場合は、可及的速やかに尿の逃げ道を作る『尿管ステント留置術』または『経皮的腎瘻造設術』を行う。これを行わずに抗菌薬だけを投与しても効果は乏しい。

• 根本治療

尿路ドレナージにより全身状態が安定した後、原因疾患の治療（尿路結石の砕石術、前立腺肥大症の手術、腫瘍の切除など）を行う。小児のUPJOに対しては腎盂形成術を行う。

詳細解説

• 病態

腎臓で作られた尿が排出される経路（腎盂、尿管、膀胱、尿道）のどこかに閉塞・狭窄が生じ、内圧の上昇により腎盂・腎杯が拡張し、進行すると腎実質が圧迫され萎縮する。

• 原因（病変の部位による分類）

【片側性】：尿管結石、尿管癌、先天性腎盂尿管移行部狭窄症（UPJO：小児に多い）、後腹膜腫瘍の圧迫、医原性（骨盤内手術時の尿管結紮）など。

【両側性（下部尿路閉塞）】：前立腺肥大症、前立腺癌、神経因性膀胱、子宮頸癌の広範な浸潤（両側尿管を巻き込む）など。

• 試験・臨床での重要ポイント

「片側性か両側性か」の鑑別が基本であり、両側性の場合は「腎後性急性腎不全（無尿、高カリウム血症など）」をきたすため緊急性が高い（片側性では対側腎が代償するため尿量は保たれ、Crも上昇しにくい）。また、水腎症に細菌感染が合併した『感染性水腎症（閉塞性腎盂腎炎）』は、エンドトキシンショック（敗血症）やDICを急速に引き起こす致死的病態であり、一刻も早い『尿路ドレナージ（尿管ステントや腎瘻造設）』が必要となることが絶対暗記キーワードである。

• 覚え方・コツ

「水腎症は尿の渋滞で腎臓が水ぶくれ！片側だけなら尿管結石、両側なら前立腺肥大かガン（下流の詰まり）。エコーで黒く腫れ上がった腎盂を見つけろ。もし熱が出ていたら（感染性水腎症）敗血症で死ぬから、一秒でも早く管（ステント・腎瘻）を入れて尿を逃がせ！」