心房中隔欠損症 (ASD)

症状

• 小児期〜若年成人：多くは無症状。

• 中年期以降：右心不全症状、労作時息切れ、易疲労感。心房負荷による心房細動（動悸）。

• 合併症：奇異性脳塞栓症（深部静脈血栓がASDを通って脳へ飛ぶ）。

診断

• 聴診：II音の固定性分裂、相対的肺動脈狭窄による収縮期駆出性雑音。

• 心電図：『不完全右脚ブロック』、右房負荷（P波増高）、右軸偏位。

• 胸部X線：右房・右室・肺動脈本幹の拡大、肺血管陰影の増強（左房・左室の拡大はないのがVSDとの違い）。

• 心エコー：心房中隔の欠損孔の直接観察（特に経食道エコーが有用）、左右シャント血流の証明、右室容量負荷の評価。

治療

• 無症状でシャント量が少ない場合：経過観察。

• シャント量が多い（肺血流/体血流比[Qp/Qs] ≧ 1.5）、または右心負荷所見がある場合：外科的治療の適応。

①『カテーテル閉鎖術』：カテーテルを用いてアンプラッツァーなどの閉鎖栓を留置する（主流となりつつある）。

②『開胸手術（パッチ閉鎖術）』：欠損孔が大きすぎる場合や、辺縁が不十分な場合に行う。

詳細解説

• 病態

多くは卵円窩付近に孔が開く「二次孔欠損型」。左房から右房へ血液が漏れる（左右シャント）ため、右房・右室・肺動脈の血液量が過剰になり（容量負荷）、肺血流が増加する。

• 試験・臨床での重要ポイント

聴診所見が超頻出・絶対暗記。

①『II音の固定性分裂』：呼吸に関係なく、大動脈弁（IIa）が閉じた後、少し遅れて肺動脈弁（IIp）が閉じる（右室の血液量が多く、排泄に時間がかかるため）。

②『相対的肺動脈狭窄による収縮期雑音（第2肋間胸骨左縁）』：肺動脈に大量の血が流れるため、正常な弁が相対的に狭く感じられて「ザーッ」という音が出る（※穴を通る音ではないのが引っかけ）。

③『相対的三尖弁狭窄による拡張期ランブル（第4肋間胸骨左縁）』：三尖弁を通る血流が増えるため。

心電図の『不完全右脚ブロックパターン（rsR'）』や、右心系の血栓が穴を通り抜けて脳梗塞を起こす『奇異性脳塞栓症』の原因となることも重要。