肝硬変は、慢性的な肝障害により肝細胞が破壊と再生を繰り返し、線維化が進行して肝臓が硬く縮小した不可逆的な状態である。肝機能の低下と門脈圧亢進症により、食道静脈瘤、肝性脳症、腹水などの多彩な合併症を引き起こし、肝細胞癌のハイリスク状態となる。
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代償期：無症状（血液検査やエコーで偶然発見されることが多い）。
非代償期：全身倦怠感、黄疸、出血傾向（鼻出血、歯肉出血）、腹水・浮腫。
特異的な身体所見：羽ばたき振戦、クモ状血管腫（首や胸の赤い血管の拡張）、手掌紅斑、女性化乳房（エストロゲンの代謝低下による）。
血液検査：血小板減少（10万/μL以下は要注意：脾機能亢進による）、アルブミン低下、PT延長、アンモニア上昇、コリンエステラーゼ低下。線維化マーカー（ヒアルロン酸、IV型コラーゲンなど）の上昇。
画像診断：腹部エコー・CTで、肝表面の結節状の凹凸、辺縁の鈍化、右葉の萎縮と左葉・尾状葉の代償性腫大、脾腫を確認する。
肝生検：偽小葉の形成（確定診断だが、出血リスクがあるため画像と血液検査で診断可能なことが多い）。
原因療法：抗ウイルス薬（C型肝炎に対するDAA、B型肝炎に対する核酸アナログ製剤）、絶対禁酒。
合併症の治療：
肝性脳症：便秘解消（ラクツロース等で腸内アンモニア吸収抑制）、分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤の内服、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）。
食道静脈瘤：EVLやEISによる内視鏡的治療。
腹水：塩分制限、利尿薬（スピロノラクトン、トルバプタン）。
病態
C型・B型肝炎ウイルス、長期間の多量飲酒、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）などが原因となる。
試験・臨床での重要ポイント
重症度判定の『Child-Pugh（チャイルド・ピュー）分類』が超頻出。5つの項目『脳症・腹水・ビリルビン・アルブミン・PT（プロトロンビン時間）』で評価する。※ASTやALTなどの肝酵素は含まれないのが引っかけ。
合併症の管理が予後を左右する。①『食道静脈瘤』：破裂による致死的大出血。②『肝性脳症』：アンモニアの解毒不全による意識障害で、手首をパタパタさせる「羽ばたき振戦」が特徴。③『腹水』。④『肝細胞癌（HCC）』：年1〜2回のエコー検査で常に監視する。
覚え方・コツ
「肝硬変は『肝臓がカチカチの石になった最終形態』！血が通らなくなるからバイパス（食道静脈瘤）ができ、解毒できなくなるからアンモニアが脳に回る（肝性脳症・羽ばたき振戦）、タンパク質を作れないから水が漏れる（腹水）！重症度の『Child-Pugh分類』は『脳・腹・ビ・ア・プ（脳症・腹水・ビリルビン・アルブミン・PT）』の5つ！常に『肝ガン』の発生に目を光らせろ！」
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下部消化管出血は、トライツ靱帯より肛門側（主に大腸）からの出血である。大腸憩室出血、虚血性腸炎、大腸癌、痔核などが主な原因となり、胃酸の影響を受けないため鮮血や暗赤色便を呈する。
上部消化管出血は、トライツ靱帯（十二指腸空腸曲）より口側の消化管（食道、胃、十二指腸）からの出血である。胃・十二指腸潰瘍、胃癌、食道・胃静脈瘤、マロリー・ワイス症候群などが主な原因となる。
消化管穿孔は、胃や十二指腸、大腸などの消化管壁に全層性の穴が開き、胃酸、腸液、便などが無菌状態の腹腔内に漏れ出す超緊急疾患。急激な汎発性腹膜炎を引き起こし、敗血症性ショックに至るため、原則として緊急手術の適応となる。
虚血性腸炎は、大腸粘膜の微小血管の血流が一時的に低下し、腸管粘膜が虚血・炎症・潰瘍を起こす疾患。便秘傾向のある高齢女性に多く、「突然の左下腹部痛」に続く「下痢・鮮血便」が典型的な三徴である。多くは一過性で、保存的治療で自然軽快する。
