悪性黒色腫（メラノーマ）

ABCDEルールに則り、視診で悪性を疑う。足底や手指、爪など機械的刺激の多い部位の病変に注意する。

『ダーモスコピー』を行い、足底病変では皮丘に一致した色素沈着（parallel ridge pattern）などの悪性所見を確認する。確定診断と深さ（Breslow厚）の測定のために「全切除生検」を行う（部分生検は避ける）。リンパ節転移の評価には「センチネルリンパ節生検」やPET-CTを行う。また、薬物療法の適応を決定するため「BRAF遺伝子検査（V600E変異など）」を実施する。

鑑別でよく出るのは、良性の「色素性母斑（ほくろ:皮溝に色素沈着するparallel furrow pattern）」、高齢者の顔面に多い「脂漏性角化症」、足底の「血腫（ダーモスコピーで赤黒い均一な色素、時間経過で移動・消失する）」、および「基底細胞癌（顔面に好発、黒色結節で真珠様光沢を伴う）」である。

疑わしい病変は安易にレーザー焼灼や液体窒素で治療せず、必ず専門医（皮膚科）へ紹介する。

早期の第一選択は、十分な安全域（数mm〜数cmのマージン）を確保した「広範切除術」である。進行例や再発・転移例に対しては、免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体：ニボルマブ、ペムブロリズマブや、抗CTLA-4抗体：イピリムマブ）の投与や、BRAF遺伝子変異陽性例に対する「BRAF阻害薬＋MEK阻害薬の併用療法」を行う。従来の細胞障害性抗がん剤に対する感受性は一般的に低い。

メラノサイト（色素細胞）が癌化したもので、早期からリンパ行性・血行性に転移しやすく、進行が早く予後不良である。

紫外線曝露（特に小児期の強い日焼け）、機械的刺激（足底など）、遺伝的素因（BRAF遺伝子変異など）が関与する。

日本人に最も多い「末端黒子型（足底、手掌、爪甲下）」、白人に多い「表在拡大型」、急速に進行する「結節型」、高齢者の顔面に多く長期間の水平増殖期を持つ「悪性黒子型」の4型に大別される。

「足の裏の黒いシミが大きくなってきた」というエピソードが定番である。早期発見の『ABCDEルール（Asymmetry：左右非対称、Border irregularity：境界不鮮明、Color variegation：色調不均一、Diameter >6mm：直径6mm以上、Evolving：病変の変化）』が頻出。診断には『ダーモスコピー』で皮丘（ridges）に色素沈着を認める「parallel ridge pattern」を確認する。生検に関する問題が極めて重要であり、腫瘍細胞を散布させるリスクがあるため『部分生検（パンチ生検やメスでの一部切り取り）は原則禁忌』であり、『マージン（数mm〜）をつけた全切除生検』を行う点が絶対暗記キーワードである。また、腫瘍の厚さ（Breslowの腫瘍厚）が予後を決定する。

「メラノーマは足の裏の黒いシミ（末端黒子型）。ABCDEで怪しんだら、削っちゃダメ（部分生検禁忌）！ダーモスコピーで皮丘（ridge）を見て、丸ごと切除。BRAF変異があれば分子標的薬！」