膜性腎症（MN）

成人の徐々に進行する浮腫や、健診での高度蛋白尿から疑う。中高年では必ず悪性腫瘍（胃カメラ、大腸カメラ、CTなど）や感染症（HBVなど）、膠原病のスクリーニングを行う。

尿検査で高度の蛋白尿を確認し、血液検査で低アルブミン血症と高LDLコレステロール血症を確認する。蛋白の選択性は低く、非選択的蛋白尿（SI≧0.1）を示す。近年は血清抗PLA2R抗体の測定も診断や疾患活動性の評価に有用である。

光学顕微鏡（PAM染色）で「基底膜の肥厚」と「スパイク形成（spike and dome外観）」を認める。蛍光抗体法（IF）で毛細血管壁に沿った「IgGとC3の顆粒状沈着（granular pattern）」を認める。電子顕微鏡で「上皮下（subepithelial）の高電子密度沈着物（HED）」を認める。

微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS:小児、急激な発症、選択的蛋白尿、ステロイド著効、光顕異常なし）、巣状分節性糸球体硬化症（FSGS：血尿や高血圧を伴う、光顕で分節性硬化）、糖尿病性腎症と鑑別する。

浮腫に対して塩分制限と利尿薬の投与を行う。血栓症のリスクが非常に高いため、ネフローゼ状態が強い場合は抗凝固薬（ワルファリンやDOACなど）の予防的投与を検討する。

二次性の場合は、原因疾患（悪性腫瘍など）の治療や原因薬剤の中止を最優先に行う。特発性の場合、約3割は自然寛解するため、まずはACE阻害薬やARBなどの降圧薬（尿蛋白減少作用がある）を用いた保存的加療で経過をみる。ネフローゼ状態が持続し腎機能悪化のリスクが高い場合は、副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）と免疫抑制薬（シクロスポリンやミゾリビンなど）の併用療法を行う（ステロイド単独では効果が乏しいため）。

糸球体基底膜（GBM）の「上皮細胞側」に、抗体と抗原からなる免疫複合体が沈着し、これを取り囲むように基底膜の成分が増生して基底膜全体が肥厚する。これによりサイズバリアが破綻し、非選択的な蛋白尿が生じる。

約7〜8割が特発性（一次性）であり、近年その多くで血中抗PLA2R抗体が陽性となることが判明している。残り2〜3割は二次性であり、悪性腫瘍（胃癌、肺癌、大腸癌など）、感染症（B型肝炎、マラリア）、膠原病（SLE、関節リウマチ）、薬剤（ブシラミン、D-ペニシラミン）などが原因となる。

一次性（特発性）膜性腎症と二次性膜性腎症に分類される。

「中高年のネフローゼ症候群」であればまず本疾患を疑い、「悪性腫瘍のスクリーニング検索」を行うことが最重要。病理検査では、PAM染色での「スパイク形成（基底膜の肥厚ととげ状突起）」、蛍光抗体法（IF）での「IgG・C3の顆粒状沈着（granular pattern）」、電子顕微鏡での「上皮下（subepithelial）の高電子密度物質（HED）沈着」の3点セットが超頻出。また、微小変化型（MCNS）と異なり「非選択的蛋白尿」であり、「ステロイドが効きにくい（ステロイド抵抗性）」点や、ネフローゼ症候群の中でも特に「腎静脈血栓症」などの血栓塞栓症を合併しやすい点がよく問われる。

「MNは中高年のガン（悪性腫瘍）チェック。膜が分厚くトゲトゲ（スパイク）、IgG・C3つぶつぶ（顆粒状）。ステロイド効きにくく、血栓（腎静脈）に注意」と覚える。