胃・十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）

症状

• 心窩部痛（胃潰瘍は食後、十二指腸潰瘍は空腹時・夜間に増悪）

• 悪心、嘔吐、胸やけ、胃部膨満感

• 吐血（コーヒー残渣様、または鮮血）

• 下血（タール便：黒色便）

• 突然の激しい腹痛、板状硬（※穿孔合併時）

診断

• 初期評価

心窩部痛や、吐血・タール便（黒色便）といった上部消化管出血のサインがあればこの疾患を強く疑う。頻脈や血圧低下などのショックバイタルがないか直ちに確認する。

• 検査

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）が確定診断に必須である。潰瘍底の露出血管や活動性出血の有無を確認する（Forrest分類）。同時に生検を行い、ピロリ菌の有無を調べる。穿孔を疑う場合は腹部X線（立位）またはCTで遊離ガス（free air）を確認する（※穿孔疑い時のバリウム造影は禁忌）。

• 鑑別

鑑別でよく出るのは、胃癌（悪性潰瘍との内視鏡的・病理学的な鑑別が必須）、急性胃粘膜病変（AGML：突然の激痛と出血）、胃アニサキス症（海鮮類摂取後の激痛）である。

治療

• 初期対応

活動性出血がある場合は、絶飲食とし十分な輸液を確保した上で、緊急内視鏡による「内視鏡的止血術（クリッピング法、高周波凝固法など）」を行う。

• 根本治療

胃酸分泌を強力に抑えるPPI（プロトンポンプ阻害薬）またはP-CAB（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）を内服・静注する。ピロリ菌陽性例では、潰瘍治癒後に「除菌療法（PPI/P-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン）」を行い再発を予防する。NSAIDsが原因の場合は可能であれば休薬する。穿孔を伴う場合や、内視鏡的止血が困難な大出血の場合は外科的治療（大網充填術や胃切除術など）を行う。

詳細解説

• 病態

攻撃因子（胃酸、ペプシン）と防御因子（粘液、血流など）のバランスが崩れ、粘膜下層以上に深い組織欠損が生じた状態である。

• 原因

Helicobacter pylori（ピロリ菌）感染と、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の内服が2大原因である。その他、過度なストレスや喫煙も関与する。

• 分類

胃潰瘍（GU：高齢者に多く、食後に痛む）と、十二指腸潰瘍（DU：若年者に多く、空腹時や夜間に痛む）に分類される。

• 試験での重要ポイント

NSAIDs潰瘍は「プロスタグランジン（PG）の合成阻害」により胃粘膜の防御因子が低下して生じ、多発性・無痛性になりやすい点が頻出である。吐血やタール便（黒色便）などの上部消化管出血症状があれば直ちに緊急内視鏡を施行する。出血性潰瘍の露出血管に対しては、クリッピングや高周波凝固などの内視鏡的止血術を行う。また、穿孔（急激な激痛、板状硬）を合併した場合は、腹部X線立位で「free air」を確認し緊急手術を検討する。

• 覚え方・コツ

「潰瘍の2大原因はピロリとNSAIDs。胃潰瘍はオジサン（高齢）が食後に痛がり、十二指腸潰瘍は若者が空きっ腹（空腹時）で痛がる。黒いウンチ（タール便）が出たらすぐカメラ（内視鏡）！」