内痔核は、歯状線より「口側(上側)」の粘膜下血管叢がうっ滞・肥大し、支持組織が緩んで脱出・出血をきたす状態である。痛みは少ないが、排便時の鮮血便や脱出が主な症状となる。Goligher分類による重症度判定が治療選択の指標となる。
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排便時の無痛性の『鮮血便』(便の表面に付着、または排便後にポタポタ垂れる)。
肛門からの脱出感、残便感。
粘液の付着による痒み。
視診・指診:怒責時に脱出を確認。指診で軟らかい膨隆を触れる。
肛門鏡検査:痔核の部位(3, 7, 11時方向が好発)と形態を確認。
※出血の原因として大腸癌を否定するため、必要に応じて大腸内視鏡を行う。
保存的治療(基本):便通のコントロール、座薬、軟膏(ステロイド・注入軟膏)。
硬化療法(ALTA療法):内痔核に直接薬剤を注入して固める。III度までの良い適応。
外科的治療(結紮切除術:LE法):根治性が高く、IV度やALTA困難例に行う。
病態
肛門管のクッション組織が、便秘や怒責、妊娠などにより変性・肥大して生じる。歯状線より上にあるため、自律神経支配であり『通常、痛みを感じない』のが特徴。
試験・臨床での重要ポイント
『Goligher(ゴリガー)分類』が超頻出。
I度:排便時に出血するが、脱出はしない。
II度:排便時に脱出するが、自然に還納する。
III度:排便時に脱出し、指で押し込まないと戻らない。
IV度:常に脱出しており、押し込んでも戻らない(嵌頓痔核)。
治療では、近年『ALTA療法(ジオン注による硬化療法)』が、切らずに治せる治療として多用される。
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消化管穿孔は、胃や十二指腸、大腸などの消化管壁に全層性の穴が開き、胃酸、腸液、便などが無菌状態の腹腔内に漏れ出す超緊急疾患。急激な汎発性腹膜炎を引き起こし、敗血症性ショックに至るため、原則として緊急手術の適応となる。
虚血性腸炎は、大腸粘膜の微小血管の血流が一時的に低下し、腸管粘膜が虚血・炎症・潰瘍を起こす疾患。便秘傾向のある高齢女性に多く、「突然の左下腹部痛」に続く「下痢・鮮血便」が典型的な三徴である。多くは一過性で、保存的治療で自然軽快する。
肝内胆管癌は、肝臓内の胆管上皮から発生する悪性腫瘍(原発性肝癌の約5〜10%)。肝細胞癌(HCC)と異なり、ウイルス性肝炎や肝硬変を背景としないことが多く、間質が豊富でリンパ節転移をきたしやすいのが特徴である。
肝腎症候群は、重篤な肝疾患(非代償性肝硬変や劇症肝炎など)の経過中に、腎臓自体には器質的な異常がないにも関わらず、急激な腎機能低下(機能的腎不全)をきたす予後不良な病態である。