痛風

症状

• 痛風発作（急性関節炎）：第1MTP関節（約70%に好発）、足関節、膝関節などの単関節に突然生じる激痛、発赤、腫脹、熱感。通常24時間以内にピークに達し、数日〜2週間で自然軽快する。

• 痛風結節：耳介や関節周囲の皮下に尿酸塩結晶が沈着してできる無痛性の結節（慢性期）。

• 合併症：尿路結石（尿酸結石はX線陰性）、痛風腎（間質性腎炎・腎不全）、メタボリックシンドロームの合併。

診断

• 初期評価

典型的な単関節の急性炎症発作と、高尿酸血症（>7.0mg/dL）の既往から強く疑う。※発作中は炎症の影響で血清尿酸値が一時的に正常範囲に低下することがあるため注意が必要。

• 検査

関節穿刺を行い、関節液を偏光顕微鏡で観察して『針状の尿酸塩結晶（負の複屈折を示す）』を証明することが確定診断となる（偽痛風のピロリン酸カルシウム結晶は平行四辺形・正の複屈折）。X線検査では慢性期に『punched-out lesion（打ち抜き像）』を認める。

治療

• 発作前兆期（ムズムズ感がある時）

『コルヒチン』（好中球の遊走を阻害）を投与し、発作の完成を予防する。

• 発作極期

『NSAIDs（ナプロキセン、インドメタシンなど）』を短期間に大量投与（NSAIDパルス療法）する。ステロイドの全身投与や関節内注射を行うこともある。※尿酸降下薬は新規に開始しない（すでに内服中の場合は、同じ用量でそのまま継続する）。

• 非発作期（寛解期）

発作が完全に治まってから、尿酸降下薬（尿酸生成抑制薬：アロプリノール、フェブキソスタットなど、または尿酸排泄促進薬：ベンズブロマロンなど）を開始し、血清尿酸値6.0mg/dL以下を目標にコントロールする。食事療法（プリン体・アルコール制限）、十分な飲水、尿アルカリ化薬の投与を併用する。

詳細解説

• 病態

プリン体の過剰摂取や代謝異常、尿酸排泄の低下により、血清尿酸値が7.0mg/dLを超える状態（高尿酸血症）が持続すると、尿酸ナトリウム結晶が関節内や軟部組織に析出する。これを好中球が貪食する際に強烈な炎症性サイトカインが放出され、激痛を伴う発作を起こす。

• 試験・臨床での重要ポイント

「中年男性（または閉経後女性）」が、「暴飲暴食（ビールや肉類など）の翌朝」などに、「足の親指の付け根（第1中足趾節関節：第1MTP関節）」が赤く腫れ上がり、風が吹いても痛いほどの激痛をきたすエピソードが定番。

治療のタイミングが極めて重要であり、発作の「前兆期」にはコルヒチン、発作の「極期」にはNSAIDsのパルス投与（短期間大量投与）を行う。最大の引っかけ問題として、『発作中に尿酸降下薬を新たに開始したり、用量を変更（増減）したりしてはならない（急激な尿酸値の変動が発作をさらに悪化・長期化させるため）』点が繰り返し出題される。

• 覚え方・コツ

「痛風は『風が吹いても痛い』足の親指の激痛！原因はプリン体からできる尿酸。発作が起きている最中に尿酸を下げる薬を飲み始めるのは『火に油を注ぐ』から絶対ダメ（禁忌）！発作中は痛み止め（NSAIDs）で耐え、完全に痛みが引いてから尿酸の薬を始める！」