食道アカラシア

症状

• 嚥下困難（固形物だけでなく、流動体や冷水でもつかえ感があるのが特徴）

• 食物の逆流・嘔吐（就寝時に逆流し、誤嚥性肺炎を合併することがある）

• 胸痛（食道の異常収縮による。狭心症と間違われることがある）

• 体重減少（進行例でみられる）

診断

• 初期評価

問診で液体と固形物の両方に対する嚥下困難を確認する。食道癌（固形物からつかえ始めることが多い）や逆流性食道炎との鑑別が重要である。

• 検査

上部消化管内視鏡検査で、食道内の液体・食物の停留と拡張を確認し、胃への内視鏡通過が「軽い抵抗を伴うがスムーズである」ことを確認する（癌による器質的狭窄を除外）。食道造影検査（バリウム）で、下部食道の漏斗状狭窄（鳥のくちばし像）と口側食道の拡張・蛇行を確認する。食道内圧測定（マノメトリー）を実施し、LESの不完全な弛緩や静止圧の上昇、体部蠕動の消失を証明することで確定診断とする。

• 鑑別

食道癌（器質的狭窄、内視鏡が通過困難、高齢者の進行性体重減少）、逆流性食道炎、びまん性食道痙攣症と鑑別する。

治療

• 初期対応・内科的治療

軽症例や手術不適応例に対しては、LES圧を低下させる目的でカルシウム拮抗薬（ニフェジピンなど）や亜硝酸薬の食前内服を行う。

• 内視鏡的・外科的治療

薬物療法は根治的ではないため、症状が強い場合は物理的にLESの緊張を解除する治療を行う。現在、最も推奨される第一選択の治療は「経口内視鏡的筋層切開術（POEM）」である。その他の選択肢として、内視鏡的バルーン拡張術や、腹腔鏡下Heller（ヘラー）筋層切開術＋Dor（ドール）噴門形成術（逆流防止術）が行われる。

詳細解説

• 病態

食道の壁内にあるアウエルバッハ（Auerbach）神経叢が変性・消失することで、嚥下時に食道下部括約筋（LES）が弛緩せず、食道体部の蠕動運動も消失する。これにより食道内に食物や液体が停留し、食道が拡張する。

• 原因

大部分は原因不明（特発性）であるが、南米などでみられるシャーガス病（クルーズトリパノソーマ感染）でも同様の病態を来す。

• 試験での重要ポイント

「冷たい水でも固形物でもつかえる（嚥下困難）」エピソードがあれば本疾患を疑う。食道造影検査での「鳥のくちばし像（bird beak appearance）」と口側食道のフラスコ状拡張は画像問題として超頻出。内視鏡検査では食道内に食物残渣を認めるが、癌とは異なり胃噴門部は「軽い抵抗で通過できる」点が重要。食道内圧測定での「LESの弛緩不全と静止圧上昇」が確定診断となる。近年、内視鏡的治療である「POEM（経口内視鏡的筋層切開術）」が第一選択として広く普及しており、治療問題としてよく問われる。

• 覚え方・コツ

「アカラシアは、アウエルバッハがやられて開かない（LES弛緩不全）。造影で鳥のくちばし（bird beak）、治療はPOEMで切る」と覚える。