なぜ起こるか

内頸静脈は上大静脈・右房と弁を介さず連続するため、その血柱の高さは右房圧の近似指標となる。右室収縮不全、三尖弁疾患、肺高血圧、体液過剰では右房圧が上昇し、頸静脈拍動が高位までみられる。心タンポナーデでは心嚢内圧上昇により右房・右室への流入が制限され、静脈圧が上昇する。収縮性心膜炎では硬い心膜が心室拡張を妨げる。緊張性気胸では胸腔内圧上昇が静脈還流を阻害する。頸静脈波形は右房内圧変化を反映し、a波は右房収縮、v波は右房充満に対応する。吸気時には通常、胸腔内圧低下で右房への静脈還流が増え、頸静脈圧は低下する。吸気時に上昇または低下しないKussmaul徴候は、収縮性心膜炎、拘束型心筋症、右室梗塞などでみられる。

確認のしかた

患者を30から45度の半座位とし、頭部を軽く反対側へ向け、頸部へ斜めから光を当てる。右内頸静脈の拍動を鎖骨から下顎方向へ追い、拍動上縁を確認する。上縁から胸骨角までの垂直距離を測定し、一般に胸骨角上3から4cmを超える場合は上昇を疑う。右房は胸骨角より約5cm下方にあるため、測定値へ約5cmを加えると右房圧の概算となる。内頸静脈波は非触知性で、二峰性を示し、体位や呼吸で高さが変化し、軽い腹部圧迫で上昇する。頸動脈拍動は触知可能で一峰性、呼吸や体位で消失しにくい。頸静脈が見えない場合は上体角度を下げ、高すぎる場合は起こす。肝頸静脈逆流は右上腹部または肝部を一定時間圧迫し、頸静脈圧が持続的に上昇するかをみる。浮腫、肝腫大、腹水、肺crackles、心音、血圧を組み合わせ、必要に応じて心エコー、下大静脈径、BNP、胸部画像で評価する。

鑑別のポイント

右心不全では頸静脈圧上昇、下腿浮腫、肝腫大、腹水がみられる。左心不全では肺cracklesや起坐呼吸が目立つが、進行すると両心不全となり頸静脈圧も上昇する。心タンポナーデでは頸静脈圧上昇、低血圧、心音減弱が重要で、Kussmaul徴候は典型的には目立たない。収縮性心膜炎・拘束型心筋症ではKussmaul徴候を認める。上大静脈症候群では頸部静脈が拡張するが、明瞭な静脈拍動を欠き、顔面・上肢浮腫や胸壁静脈怒張を伴う。単なる外頸静脈の膨隆だけで右房圧を判断しない。