なぜ起こるか

壁側腹膜が炎症や血液、胆汁、消化液などによって刺激されると、体性神経反射を介して直上の腹壁筋が収縮する。これは腹腔内臓器の動きを抑え、炎症部位への機械的刺激を減らそうとする防御反応である。虫垂炎、胆囊炎、憩室炎など炎症が限局している場合は病変部周囲の局所性筋性防御となる。消化管穿孔、広範な腸管壊死、汎発性腹膜炎では腹部全体に広がり、さらに高度になると板状硬を呈する。筋性防御は患者の意思で解除しにくく、呼気時、膝屈曲、注意転換を行っても残る。一方、寒さ、不安、くすぐったさ、検者の冷たい手、急な触診による随意性防御では、環境調整や呼吸に合わせた診察で緩和することが多い。高齢者、肥満者、妊婦、免疫不全者、ステロイド使用者では腹膜炎があっても明瞭でない場合がある。

確認のしかた

患者を仰臥位とし、膝を軽く曲げ、上肢を体側へ置いて腹壁を弛緩させる。室温を保ち、手を温め、疼痛のない部位から呼気に合わせてゆっくり触診する。表在触診で腹壁の抵抗を左右比較し、吸気・呼気による変化、注意をそらした際の変化を確認する。不随意性筋性防御では呼気時にも硬さが残り、複数回の穏やかな触診でも解除されにくい。局所性か汎発性か、圧痛、反跳痛、板状硬、腹部膨隆を記録する。患者が腹筋を随意収縮している可能性がある場合は、会話を続ける、口呼吸を促す、膝をさらに曲げる、片手を胸部へ置くなどして再評価する。強い腹膜刺激所見が既に明らかなら、苦痛を増す反復触診は行わない。血圧、脈拍、体温、乳酸、炎症反応を確認し、造影CTや超音波を病態に応じて行う。

鑑別のポイント

不随意性筋性防御は患者の意思と無関係に持続し、腹膜炎を示唆する。随意性防御は不安、寒冷、くすぐったさ、予期不安で生じ、注意転換や呼気時に軽減しやすい。板状硬は筋性防御が極めて強く、腹壁全体が板のようになる所見である。腹直筋血腫や腹壁筋損傷では局所の硬さと圧痛があるが、腹腔内腹膜刺激を欠く場合がある。Parkinson病などの筋強剛が腹壁に影響する場合も、臨床状況と他の神経所見から区別する。