なぜ起こるか

房室弁が開いた拡張早期には心房から心室へ血液が急速に流入する。心室内へ流入した血液が減速し、心室壁、乳頭筋、腱索系を振動させるとIII音が生じる。小児、若年成人、妊婦、運動選手では心室コンプライアンスが高く、急速流入量も多いため生理的III音を聴取することがある。中高年では、左室収縮不全、拡張型心筋症、僧帽弁逆流、大動脈弁逆流などで拡張末期容量が増加し、病的III音が出現する。右室由来のIII音は右心不全、三尖弁逆流、肺高血圧などでみられる。III音は低周波で、S2の後に続くため、心拍が速いとS1、S2、S3が馬の駆け足のような三拍子を形成し、拡張早期奔馬調律となる。

確認のしかた

左室性III音は心尖部で、患者を左側臥位にして聴取する。聴診器のベル面を皮膚へ軽く当て、呼気終末に集中する。強く押し付けると低周波音が聞こえにくくなる。S2直後の拡張早期に生じる音であることを、頸動脈拍動や心尖拍動と対比して確認する。右室性III音は胸骨左下縁で聴取され、吸気時に増強しやすい。心拍数、血圧、頸静脈圧、肺crackles、浮腫、心尖拍動偏位、僧帽弁逆流音などを評価する。ベッドサイド超音波や心エコーで左室駆出率、心腔径、弁膜症、充満圧を確認する。肥満、肺気腫、頻脈では聞き取りにくく、過剰な周囲雑音を避けて反復聴診する。

鑑別のポイント

III音はS2直後の拡張早期、IV音はS1直前の拡張末期に聴取される。僧帽弁開放音はS2後に生じる高調な音で、ベルより膜面で聴きやすく、僧帽弁狭窄症を示唆する。分裂したS2は胸骨左上縁で高調に聴こえ、呼吸性変動を示す。生理的III音は若年者で無症状かつ心疾患所見を欠く。病的III音は心尖拍動偏位、肺うっ血、駆出率低下などを伴いやすい。