なぜ起こるか

拡張末期には心房収縮によって血液が心室へ追加流入する。心室コンプライアンスが低下し硬くなっていると、心房から押し込まれた血液が心室壁を振動させ、低周波のIV音を生じる。高血圧による左室肥大、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、虚血性心疾患、加齢性心筋硬化などでみられる。右室性IV音は肺高血圧や肺動脈弁狭窄症など右室圧負荷で生じる。IV音の発生には有効な心房収縮が必要であるため、心房細動では原則として聴取されない。完全房室ブロックでは心房収縮と心室収縮のタイミングが変化し、IV音の強さが拍ごとに変動することがある。頻脈時にはS4、S1、S2が三拍子となり、拡張末期奔馬調律を形成する。

確認のしかた

左室性IV音は心尖部で、患者を左側臥位にして聴取する。聴診器のベル面を軽く当て、S1直前の低調な音を確認する。頸動脈拍動または心尖拍動で収縮期を同定し、収縮開始直前に位置することを確かめる。右室性IV音は胸骨左下縁で聴取され、吸気時に増強しやすい。心拍が速いとIII音との区別が困難になるため、心電図と同時記録できればP波後、QRS前に対応することを確認する。血圧、頸動脈波、心尖拍動の持続性、収縮期雑音、胸痛、労作時失神を評価する。心電図で左室肥大・虚血、心エコーで壁厚、拡張能、大動脈弁狭窄、肥大型心筋症を確認する。

鑑別のポイント

IV音はS1直前の拡張末期、III音はS2直後の拡張早期に聴取される。IV音は心房収縮に依存するため心房細動では消失する。I音分裂は高調で心尖部より胸骨左下縁に聴取され、収縮開始と一致する。収縮期クリックはS1後に生じる高調音である。高齢者では軽度IV音を聴取する場合があるが、症状や左室肥大所見があれば病的意義を評価する。