なぜ起こるか

拡張早期雑音は、半月弁閉鎖後に大動脈または肺動脈から心室へ血液が逆流することで生じる。大動脈弁逆流では拡張初期の圧較差が最大で、その後低下するため、高調なdecrescendo型雑音となる。肺動脈弁逆流も同様だが、肺高血圧に伴う場合は胸骨左上縁に高調なGraham Steell雑音を聴取する。拡張中期・末期雑音は、房室弁が狭窄し、心房から心室への流入が乱流となることで生じる。僧帽弁狭窄症ではS2後のopening snapに続き、心尖部で低調なrumbling murmurを聴取する。洞調律では心房収縮による前収縮期増強を認めるが、心房細動では消失する。三尖弁狭窄症は胸骨左下縁で吸気時に増強する。重症逆流では左室拡張末期圧が上昇して大動脈との圧較差が早期に消失し、雑音が短く弱くなることがある。

確認のしかた

頸動脈拍動を触知して収縮期を同定し、S2後から次のS1までの音を確認する。大動脈弁逆流は患者を座位前傾とし、呼気終末で息を止めてもらい、胸骨左縁第3から4肋間を膜面で聴取する。右胸骨縁で強い場合は大動脈基部拡張を考える。僧帽弁狭窄症は左側臥位で心尖部をベル面により軽く聴取し、opening snap、低調な拡張中期雑音、前収縮期増強を確認する。三尖弁狭窄症は胸骨左下縁で吸気時増強をみる。雑音の持続時間、最強点、放散、随伴心音、脈圧、心尖拍動、頸静脈波を評価する。handgripは大動脈弁逆流を増強し得る。心エコーで逆流・狭窄の重症度、心腔径、肺動脈圧を評価する。

鑑別のポイント

大動脈弁逆流は胸骨左縁の高調な拡張早期decrescendo雑音で、脈圧増大やbounding pulseを伴う。僧帽弁狭窄症は心尖部の低調な拡張中期雑音で、opening snapを伴う。Austin Flint雑音は重症大動脈弁逆流で心尖部に生じる低調な拡張中期雑音で、僧帽弁狭窄症との鑑別が必要となる。心膜摩擦音は擦過性で収縮期・拡張期にまたがり、体位で変化する。S3、S4は短い付加心音で、一定時間持続する雑音とは異なる。