なぜ起こるか

失神は全脳血流が一過性に低下することで生じる短時間の意識消失で、自然かつ完全に回復する。運動時には骨格筋への血流需要が増え、心拍出量を増加させる必要がある。重症大動脈弁狭窄症では固定性流出路狭窄のため心拍出量を十分に増やせず、運動による末梢血管拡張と相まって脳灌流が低下する。肥大型閉塞性心筋症では左室流出路狭窄、不整脈、拡張障害が関与する。肺高血圧では右室が運動時の肺血流増加に対応できず、左室前負荷と心拍出量が低下する。心室頻拍、高度房室ブロック、遺伝性不整脈などが運動で誘発されても失神する。冠動脈奇形や心筋虚血が致死性不整脈を誘発する場合もある。運動終了直後の失神は、運動停止による筋ポンプ消失、末梢血管拡張、静脈還流低下が関与する反射性機序もあり、運動中の失神とは危険度が異なる。

確認のしかた

失神が運動中に起こったのか、運動停止直後に起こったのかを明確にする。前駆症状として胸痛、動悸、呼吸困難、眼前暗黒感、悪心、発汗があったか、意識消失の持続、転倒外傷、回復後の混乱を本人と目撃者から聴取する。運動種目、強度、脱水、暑熱環境、薬剤を確認する。心疾患、心雑音、不整脈、先天性心疾患、突然死の家族歴を調べる。診察では血圧、脈拍、酸素飽和度、起立時血圧、心雑音、頸動脈波、心不全徴候を評価する。大動脈弁狭窄症では頸部へ放散する収縮期駆出性雑音、肥大型心筋症では前負荷低下で増強する収縮期雑音が手がかりとなる。12誘導心電図を行い、QT延長、Brugada型、早期興奮、伝導障害、心室肥大を確認する。心エコーは構造的心疾患評価に重要である。症状と病歴に応じて長時間心電図、運動負荷心電図、心肺運動負荷、冠動脈評価、電気生理学的検査を検討する。

鑑別のポイント

運動中の失神は大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、不整脈、肺高血圧などの心原性を強く疑う。運動終了後に悪心、発汗、眼前暗黒感を伴って起こる場合は反射性失神や脱水が考えやすい。けいれんでは発作後の意識混濁、側方舌咬傷、長い回復時間が手がかりとなるが、失神でも短い筋攣縮は起こり得る。低血糖では意識回復後も神経症状が持続し、血糖低値を認める。熱中症では高体温、脱水、中枢神経症状を伴う。