なぜ起こるか

通常の心音はS1とS2による二拍子であるが、拡張早期のS3または拡張末期のS4が加わり、心拍数が増加すると三拍子が強調される。S3 gallopは、拡張早期の急速流入時に容量負荷や拡張した心室が振動して生じ、左室収縮不全、拡張型心筋症、重症僧帽弁逆流などでみられる。S4 gallopは、拡張末期に心房が硬い心室へ血液を押し込むことで生じ、高血圧性左室肥大、心筋虚血、大動脈弁狭窄症などでみられる。頻脈により拡張期が短縮するとS3とS4が接近して一つの強い音へ融合し、summation gallopとなる。左室由来は心尖部、右室由来は胸骨左下縁で聴取され、右室性では吸気時に増強しやすい。小児や若年者のS3は生理的なことがあるが、成人の頻脈性奔馬調律は病的意義が高い。

確認のしかた

患者を左側臥位とし、心尖部へ聴診器のベル面を軽く当てる。心音の時相を頸動脈拍動や心尖拍動で確認し、S2後のS3か、S1前のS4かを区別する。胸骨左下縁でも聴診し、吸気による増強があれば右室性を考える。心拍が速くS3とS4の判別が困難な場合は、心拍数が低下した後に再評価する。必要に応じて心電図と同時に確認し、S4はP波後、S3はT波終了後の拡張早期に対応する。呼吸困難、起坐呼吸、頸静脈圧、浮腫、肺crackles、心尖拍動、心雑音を評価する。心エコーで心室収縮能・拡張能、心腔拡大、弁膜症を確認し、BNP、胸部画像を病態に応じて行う。

鑑別のポイント

S3 gallopはS2直後の拡張早期、S4 gallopはS1直前の拡張末期に生じる。summation gallopでは頻脈のためS3とS4が融合し、心拍数低下で二つに分かれることがある。僧帽弁開放音は高調でS2後に聴取され、低周波のS3とは異なる。収縮期・拡張期雑音は一定時間持続する音で、短い付加心音による三拍子とは異なる。若年者の生理的S3では心不全徴候を欠く。